市区町村に提出する書類は主に下記の３種類です。書類は一般的にケアマネージャーという専門職が作成しますが、利用者との話し合いで内容を決めていくので、書き方のポイントを記載します。

※居宅サービス計画書の作成に対する利用者側の費用の自己負担はありません

居宅サービス計画書 (1)

①「初回」は、当該事業所で初めて居宅介護を受ける場合です。
紹介」は、他の事業者または介護保険施設で居宅支援を受けていた場合です。
「継続」は、過去に一度でも当該事業所で居宅介護支援を受けていた場合です。

② サービス提供前に作成しているかを確認されます

③ 認定日は介護保険証で確認してください。

④ 下記の５点を確認してください。
・利用者や家族の生活に対する意向が明確に書かれているか？
・利用者と家族の言葉は区分して記載しているか？
・関わりの強い別居家族などにも連絡を取り、確認しているか？
・利用者や家族が話した言葉を活かしているか？
・利用者と家族の意向が異なっていたり、秘密になっていたりすることがあれば記載してください。

⑤ 介護保険証に記載がない場合は「特に記載なし」と書いてください。

⑥ 下記の５点を確認してください。
・尊厳ある自立を目指した総合的な援助方針となっているか？
・利用者や家族の意向が十分に反映され、ケアチームが目指す共通の方針となっているか？
・地域の実情等を勘案した実現可能な方針となっているか？
・サービス担当者会議で話し合ったうえで書かれているか？
・必要な緊急連絡先は書かれているか？

⑦ 生活援助を中心とした訪問介護にする場合に〇をつけてください。

⑧ 家族に障害や疾病がない場合でも、やむを得ない事情により、家事が困難な場合については、ここに〇を付けて、その事情を簡潔明瞭に記載してください。（判断した事情や理由は「第２表」に記載してください）

⑨ 説明日、同意日を記入して、署名または印を押してください。

2. 居宅サービス計画書(2)

① 下記の４点を確認してください。
・自立支援に向けた適切なアセスメント（事前の評価）を行っているか？
・アセスメントの結果に基づき生活全般の解決すべき課題が整理されているか？
・問題点の指摘ではなく、自立に向けた意欲に転換することが大切な視点です。
・権利擁護の視点に立って記載しているか？

② 長期目標と短期目標でそれぞれ達成期限を決めてください。（目標の達成の目安となる期間をおおむね６カ月～１年で設定してください）

③ 下記の４点を確認してください。
・長期的に見て、総合的な援助の方針と一致しているか？
・個々の解決すべき課題に対応して 設定しているか？
・短期目標が一つずつ解決できたゴール（結果）として利用者および家族が具体的にイメージできるような表現で記載されているか？
・生活の目標になっているか？

④ 下記の４点を確認してください。
・長期目標を達成するための具体的な「活動の目標」になっているか？
・ニーズによっては、一挙に達成しなければならない場合もある。
・モニタリングの際に達成度がわかるように具体的な目標設定となっているか？
・課題ごとに解決の要点を整理し、すぐに始められる「取り組み目標」となっているか？

⑤ 短期目標の目安となる期間をおおむね３カ月～６カ月で設定し、開始時期と終了時期を記載してください。

⑥ 下記の７点を確認してください。
・短期目標を達成するために必要な援助の内容となっているか？
・セルフケア、家族、インフォーマル（保険適用外）な支援、保険、医療、福祉等のサービスが包括的に入っているか？
・利用者および家族にわかりやすい表現で記載されているか？
・加算の対象になっているサービスを記載しているか？
・訪問介護の身体介護と生活援助の内容を分けて記載しているか？
・生活援助中心型を必要とする場合にはその旨を記載しているか？
・福祉用具の種目を記載しているか？

⑦ 下記の３点を確認してください。
・ニーズに応じた自治体独自のサービスや権利擁護サービスも含まれているか？
・家族、インフォーマル（保険適用外）の支援の記載はあるか？
・訪問介護、通所介護、福祉用具貸与など正式なサービス名称を書いているか？

⑧ 下記の３点を確認してください。
・短期目標の達成を目指してサービス内容ごとに適切な頻度を設定しているか？
・利用者や介護者の生活リズムに配慮しているか？
・一定期間（週、日）内での回数、実施曜日を記載しているか？

⑨ 下記の２点を確認してください。
・短期目標の期間と連動しているか？
・サービスをどの程度の「期間」にわたり実施するかを記載しているか？

⑩ 下記の２点を確認してください。
・正式な事業所名が書かれているか？
・家族の場合は、支援する人（例；妻、長女）を記入しているか？

3. 週間サービス計画表

① 下記の４点を確認してください。
・「第２表」で記載されたサービスが、介護保険内外を問わず記載されているか？
・サービスは具体的な名称を記載しているか？
・介護保険以外の家族や地域住民の支援、インフォーマルサービス（介護保険制度を使用しないサービス）等を記載しているか？
・夜間、深夜、早朝や土日のサービスが、利用者や介護者の状況に応じて適切に組み込まれているか？

② 下記の３点を確認してください。
・利用者や介護者の１日の平均的な日常生活の様子（起床、就寝、食事、排泄、入浴、昼寝など）を記載する。
・利用者本位の計画書になっているか？
・日中独居の場合に家族の出社時間、帰宅時間を記載しているか？